文｜八点健闻，作者｜谭卓曌
3月18日，将是上海市闵行区卫健委挂牌仪式的日子。下属的老龄健康科也会正式成立。
此前的2018年9月，当年新组建的国家卫健委的“三定”方案出台，明确设立“老龄健康司”，主责医养结合的政策、标准和规范。此举意味着呼吁了多年的“医养结合”有了一个主管部门，有望改变“看病的地方养不了老，养老的地方看不了病”的困境。此后，各地卫健委纷纷挂牌，老龄健康成为各级卫健委的常设部门。
虽然国家层面尚未明确制定医养结合的具体政策与标准，但此前地方上已有践行先例。本文开头所提的上海闵行区，早在2009年即已尝试把养老院托管给社区卫生服务中心。此番国家卫健委将医养结合正式纳入管辖，事实上已有“闵行模式”作为前鉴与参照。
上无政策，莘庄镇敬老院先发试点
闵行医养结合试点起步于莘庄镇。莘庄镇敬老院靠近莘庄公园，与莘庄社区卫生服务中心的直线距离是3.8公里，打车10分钟可达。
陈凌每周会有相对固定的两天时间来敬老院办公，其余时间在社区卫生服务中心。她是莘庄社区卫生服务中心主任，同时兼任莘庄镇敬老院的院长。
闵行区的养老院以公建公营、公建民营为主，两类养老院总数45家，纯民营的养老院极少。
2009年，莘庄镇政府投资建造莘庄镇敬老院，委托莘庄社区卫生服务中心全面管理，可谓“政府办院，医院管理”。“最初并没有考虑医养结合。”
闵行区卫计委主任杭文权回忆当时的情况，一是，养老形势严峻，但镇里很难再单独设一个养老行政事业单位；二是，社区卫生服务中心的日子也不太好过。“镇里面有养老的规划，社区卫生服务中心有积极性，养老院又有基本医疗需求。几个因素下来，就把这个托管的事情做成了。”
为此，莘庄镇敬老院专门成立了一个管理层，由五名理事和一名监事组成，其中两人由社区医院的管理人员担任。配有护理人员130多名，8名医生、8名护士(24小时轮班)、4名药剂师和1名公共营养师。
这种模式最大的优势在于，整合医疗资源，打通医保报销。
敬老院为每位老人建立电子健康档案，与社区卫生服务中心的健康档案互联。院内设有医生工作室和护士站，查房、诊疗、护理是常规工作。一旦老人遇有特殊情况，医护人员会第一时间来处理。陈凌说：“如果遇到疑难杂症，敬老院这边没有办法解决时，会立即转诊到医院。”
在药物配送、医保报销方面，敬老院与社区卫生服务中心没有差别。医保报销的300多种常备药，敬老院都配备。全院有300多人用药，自备药和在敬老院配的药都交给药剂师保管，一人一个药盒，药剂师根据医生的药方摆药，每次准备一顿的量。八点健闻记者近日在镇敬老院采访时看到，几个老人在一起打麻将，旁边就放着一个药瓶子。
试点铺开，从社区医院托管到民营机构运营
就这样，完全出于解决现实问题，莘庄镇在“不知不觉”中开了医养结合实践的头。直到四年后的2013年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，医养结合才有了正式的政策出处。
莘庄镇的托管模式也在逐步铺开。闵行区的虹桥、颛桥、马桥、七宝等镇相继采用医院托管养老院的模式。在杭文权看来，这是一个水到渠成的过程。“养老院新建后，隶属关系很清楚。不会像2009年那样，完全处于摸索期。莘庄镇的尝试让大家觉得把养老院托管给社区卫生服务中心，很放心。”
2015年9月，上海市卫计委下发《关于进一步推进本市卫生计生系统医养结合工作的通知》，要求开展与养老机构、社区托养机构签约合作。
政策推动的过程中，托管模式也开始多样化。2015年，虹桥镇政府出资完成虹桥镇养老院的扩建更新，社区服务中心开始接管养老院。
“那时，医院员工总共才200多人，养老院的床位数从180张扩建到了552张，运作起来需要大量的护工。”虹桥社区卫生服务中心主任姚红觉得，养老院这个摊子有点大，自己全部揽下来，压力非常大。于是，她把物业、护工、餐饮全部外包给第三方，仅其中的医疗服务仍是由社区卫生服务中心负责。
马桥镇与七宝镇的养老院原先也是托管给社区医院，此后则完全托管给第三方。社区卫生服务中心不再插手养老院的管理，全部由社会资本提供服务。业内有人猜测原因，“可能是医院托管模式耗费社区服务中心大量的精力、人力。医疗的人去做养老，整个管理模式、人员配置都不一样，处理的杂事特别多，还不如交给第三方来做。”
在杭文权看来，这种转变很正常，“医养结合并没有一个固定模式，市场放开后，社会资本的注入可以放开床位限制，通过市场价格的杠杆，提供更多样化的养老服务。”
“医”、“养”角色难平衡
成效有目共睹，问题仍然存在。在很多人眼中，医疗和养老属于两个领域。养老机构往往养老不医护，医疗机构往往医疗不养老。实施难度可想而知。
一开始，接到要管理养老院的任务时，姚红内心是拒绝的。“医院病房的人员配置是有一个标准的，养老院也有自己的人员配置标准。这两个标准完全不一样。”而且，按照此前的行政管理体制，医疗机构隶属于卫生部门，养老机构隶属于民政部门，而涉及到医疗保险费用报销事宜又由人社部门主管。这导致医养结合陷于“多头管理”的困局，部门间职责界定模糊，责任不明。
由于住养老人大多数是痴呆、慢病患者，因此，姚红实施的管理模式，有点像病区管理。“我们有3个全科大夫和6个护士在敬老院，为每位住养老人建立健康档案，实行全方位跟踪服务。每天定时对慢性病老人监测血糖、血压。”
慢慢地，姚红发现管理一家养老院与医院最大的不同，在于沟通。“管理医院，就是会诊、治病。但在养老院，老人更渴望倾诉。她们会拉着你的手说半天。”姚红说，自己很多的工作是处理老年人的纠纷，比如，老人脾气不好，投诉护工了，和隔壁老人闹矛盾了，该如何调节等等。
与家属的沟通，是日常最大的难点。“家属大都不太愿意去看老人。比如，半夜里老人不睡觉，一直吵闹。我们叫家属过来，家属态度都是不耐烦的。”姚红说。
“这样的事情太多了。”这让姚红感觉到，政策虽然往“医养结合”倾斜，硬性设施齐全了，各部门管理顺畅了，但家庭的关爱、温暖，这些老年人需要的软性设施却丢了。
长期护理险助力医养结合
闵行的医养结合试点得以推广，也获得了上海市全力推动的长期护理险的助力。
（编辑：温州站长网）
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