文 | 八点健闻，作者 | 谭卓曌
中国中医科学院望京医院骨科的主任医师温建民，和单位领导有过小摩擦。双方的分歧点，正是多年来医生圈里公开的秘密——“飞刀走穴”。
所谓“飞刀走穴”，就是医生接私活，去其他医院接诊或手术。“飞刀走穴”长年盛行，一来市场的需求实在很大，二来医生也有不菲的外快可赚，可谓“供需两旺”。唯一不满的，当然是医生所在单位的院长们。
院长们不愿放人，就会制定很多限制措施。温建民说，“一些医院规定科主任或副高以上医师不能外出多点执业，要24小时随叫随到。一旦发现，要么就地免职，要么降级处理。再加上扣罚奖金、取消评优资格等等，医生们谁还敢去？”
有一次，某位院长委婉地和温建民说，“注意点。”温建民火了，“我的专家号，排着队地要。那些患者拖家带口地跑来北京找我，为了做一个‘拇外翻’的手术，可能要排上大半年。我把技术带到下面去，有什么不好呢？”
“大不了不当这个科主任了，你们看着办。”温建民说。最后，医院也没处理他。
温建民曾任全国政协委员，任职期间他一直呼吁让医生们的外出执业行为“阳光化”，不再陷于“飞刀走穴”的灰色地带。
事实上，“阳光化”的医生多点执业，早已是国家层面的号召，也是2009年以来中国新一轮医改的重点举措，旨在加大医疗领域人力资源的自由流动，满足群众求医问药的巨大需求。
然而，收效并不显著。官方数据显示，目前全国多点执业的医师为11万余名，仅占全国执业医师总人数（339万）的3.2%。
相较之下，“飞刀走穴”在今天依然大行其道。一项调查显示，55％的医生称“所在医院的医生‘走穴’现象普遍”，近三成医生表示自己曾经“走穴”过。
一项国策推进十年而鲜有成效，原因何在？
早期，主管部门在政策施行上的“明放实收”或是主因；时至今日，从中央到地方，政策全面放开的趋势已日益明显，多点执业的改革成效，将更多地取决于市场多方的博弈与选择：原医疗单位、多点执业单位对医师资源的竞争和谈判能力，以及医生们基于自身收益的权衡与选择。
这也体现出多点执业政策的两面性：一方面，政策制定者期望其破解医疗资源流动滞塞、分级诊疗裹足不前的困局，而医生们则寄望其还自己以“自由之身”，与医疗机构平等地达成供需契约，走向自由执业之路。
一场“阳光”下的医师人才流动已经开局。结局注定不会简单。
从“明放实收”到全面解禁，走了整八年
自国家层面正式提出医生多点执业倡议，至今已有十年。
2009年3月，中央发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，被视为新一轮医改的开局。《意见》中首次提及“研究探索注册医师多点执业”。
时隔仅半年，当时的卫生部即发布《关于医师多点执业有关问题的通知》，对多点执业的范围作了三类划分，前两类分别是：医师执行政府指令，实施对口医疗支援；多个医院间签署合作协议的框架下，医师可在合作医院执业。显然，这两类所谓“多点执业”，均属政府与医院指派或主导性质，之前早有实践。
真正意义上的医生自主的多点执业，被划为第三类，也即“医师受聘在两个以上医疗机构执业”。对此，上述《通知》作出了几点限制：
其一，要求各地试点须经卫生部批准后方可实施；其二，医生去其他医疗机构执业，须经原单位和当地卫生主管部门的双重审批；其三，医生在省级范围内的多点执业点，原则上不超过3个。
及至2011年，卫生部再就多点执业进一步制定细则。在当年6月发布的《医师多点执业管理暂行办法》的征求意见稿中，进一步要求：
医生欲多点执业，其原单位和多点执业的另两个医疗机构之间，须签订相关协议；须经原单位批准，医师方可受聘其他医疗机构；医生须在原单位完成诊疗任务，并不担任行政职务。
上述多点执业，限定在本省。医师如要跨省受聘，必须经其原医疗机构所在地的省级卫生局的批准。
不难看出，截至2011年的《征求意见稿》，对医生多点执业的探索，当时的卫生行政主管部门的主旨，限制大于放开，约束大于推动。
首批试点的省份，有广东、云南、北京等地，试点效果几近于无。据了解，当年广东全省仅有100多名医师提出申请，集中在精神科、 康复科等“非热门”科室，医师们选择的第二、第三执业点，多以民营医院为主。
2011年，江苏省在全省范围推行试点，但直到2013年，全省仅432名医师注册多点执业资格，其中申请到社区卫生服务中心执业的只有87人。
第一批试点的结果，显示多点执业的实施路径，已经偏离了推动医务人员流动、引导优质医疗人才走向基层的初衷。
或许是鉴于卫生主管部门一家推动不力，2015年，中央五部委发出《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》。五部委除含国家卫计委之外，发改委、人社部、中医药管理局和保监会亦参与其中。
较之前述2011年卫生部发布试行的多点执业实施细则，此次五部委的《意见》不再设立多点执业点“原则上不超过三家”的数量限制；医生受聘的其他医疗机构，也无需与医生所在的原医疗机构签约；同时，还提出了“探索实行备案管理”。
然而，2015年的《意见》在某些关键领域，仍未有明确的突破。最重要的一点是：医生欲多点执业，尽管无须所在地卫生行政主管部门的批准，但仍需原“医疗机构同意”。
这一罩在医生头上的最大的“紧箍咒”，直到2017年才被摘掉。当年，国家卫计委发布《医师执业注册管理办法》，要求医师确定一家医院作为主要执业机构，并向该医院所在地的卫生主管部门申请注册；由此，医师在其他医疗机构执业，只需备案即可，再也不需要获得原单位的批准了。
《管理办法》还提出了医师跨省多点执业的规范做法：医生欲受聘跨省的医疗机构，须向后者所在地的卫生主管部门申请注册。
至此，距2009年新医改首次倡议多点执业的八年之后，就多点执业的诸多限制终于全面“解禁”了。
地方试点，步子“更猛”
中央层面的政策实施细则在“收”、“放”之间多有波折，地方上的探索与实践则往往走得更“猛”。
早在2013年7月，深圳市报备广东省卫生厅的《深圳市医师多点自由执业实施细则》中提出，在深圳注册的医师申请多点执业，只要在深圳市卫计委的指定网站简单备案即可，无须原单位批准，也不用报市卫计委审批。
（编辑：温州站长网）
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